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周宁主任—中医辨证治疗肾炎经验谈2【附案例】

发布时间:2019-12-18 15:49   浏览次数:152

    2、水湿困脾,脾不制水
    症状:肢体浮肿,多由下而起,腹部及下肢较显。按之凹陷、胸闷、腹胀、泛恶、身重、困倦、小便短少、混浊,舌苔白 ,脉濡缓,起病缓慢,病程较长。
    治疗:通阳化湿利尿
    方药:以胃苓汤,五皮饮加减,桂枝、生黄芪、茯苓、泽泻、苍术、白术、防风、防已、大腹皮等。
湿困于中,脘痞饱胀加半夏、厚朴、枳壳、白扣仁、上身肿甚,咳喘气逆加麻黄、杏仁、葶苈子。
    案例:李先生,50岁,干部,患者半月前发现足跗部水肿,按之凹陷,未加注意,缓慢加重。来门诊就诊时肿至腹部及下肢两腿, 尿检白C+-,腰膝乏力。尿蛋白+++。大便一日两次,不成形。舌质淡,苔白腻,脉濡缓。
    拟方:桂枝、苍术、白术、太子参、防已、生黄芪、泽泻、大腹皮、茯苓、半夏、厚朴、枳壳、木香,5帖。
    二诊:上方五帖,水肿已退大半,足跗肿胀,按之凹陷。尿蛋白++,上方+怀牛膝、川断、桑寄生,连续服药4个月,一切症状消失,尿检正常已2个月,停药调理,至今未见发病。
    三、湿热壅结,气化失宣,水湿淫溢肌肤。
    症状:全身浮肿,肿势多剧,肌肤绷急,腹大胀满,胸闷气粗,胸中烦热,口干,小便短赤,大便干结,舌苔黄腻,脉沉数。
治疗:分利湿热
    方药:疏凿饮子加减,如商陆、黑白丑、槟榔、厚朴、半夏、苍术、黄柏、  猪茯苓、泽泻、赤小豆、如见咳喘不得平卧者。加葶苈子、杏仁等。
    案例:梁先生,36岁,1978年8月诊
    患者于半月前皮肤疱疹多处,只用红药水外擦及抗生菌内服治疗,疮疖虽有好转。之后全面浮肿,且见逐日加剧,皮肤绷急,色泽鲜亮,腹大胀满,胸腹痞闷,气吸粗,烦热,口干而口粘不欲饮,食欲较差,小便短赤,大便干结,舌苔黄腻,脉息沉数。尿检白细胞++,尿蛋白++,拟急性肾炎。
    处方:杏仁、葶苈子、半边莲、蒲公英、半夏、厚朴、枳实、槟榔、苍术、黄柏、大黄、猪苓、茯苓等,3帖。
另外商陆10克,置一鲫鱼(去内脏、腮,保留鱼鳞)置锅中烤干研末冲服,两天服完。
    二诊:上方服完后肿消大半,尿检,尿检白细胞+蛋白+,续服上方,商陆停用。
    三诊:上方加减调理一个月后,一切正常,尿检白细胞,尿白全消失,之后以调脾肾药巩固治疗一个月而痊愈。
    四、肝阳不振,运化乏力,水湿聚停
    症状:水肿反复消长,腰腹以下肿甚,按之凹陷,不易恢复。脘腹膨胀,面色浮黄,纳食减少,口泛清水,四肢倦怠,小便减少,但色清。大便溏薄,舌质淡苔薄白。脉沉缓,较弱。
    治 :健脾利水
    方药:实脾饮,附子理中汤加减,如附子、桂枝、干姜、白术、茯苓、川椒 、泽泻、太子参、如湿重加苍术、脾虚明显加太子参、黄芪。
    案例:陈先生,42岁,农民,2013年6月初诊,患者下肢及腰、腹部水肿3个月,因尚能活动,未加重视,只是服用利尿等药,见肿始终不退,方才重视。6年前,曾患肾小球肾炎,尿检蛋白+++,红细胞+,白细胞+-,肾功能尚好。舌质淡苔薄白,脉缓儒弱。以健脾温阳之剂治疗。
    药用:附片、桂枝、防已、黄芪、太子参、白术、益母叶、苍术、山药、扁豆、莲子肉、陈皮、半夏、泽泻、茯苓的鞥,7帖。
    二诊:浮肿减退,尿检蛋白++,红细胞+-,上方调理3个月,诸症消失,尿检已正常。一个月停药,自我调理,嘱注意,摄身不要感冒,不要劳累,至今未发。
    五、肾阳衰弱,阴气盛而不化水。
    症状:水肿迁延,日久不退,腰以下肿甚。足跗尤剧,按之久久不起,腰痛酸重,面色灰黯。怯寒、肢冷、神倦、小便色清量少。舌质淡胖,苔白,脉沉细弱。
    治法:温肾利水
    方药:真武汤,济生肾气丸加减,药如附片、桂枝、白术、山药、茯苓、泽泻、鹿角片、仙茅、仙灵俾、巴戟天、车前子。
    如见心慌气短、乏力,加党参、黄芪、生晒参、阳损及阴咽干,舌红去鹿角片加熟地、山萸肉,小便清长量多去泽泻、车前子、加菟丝子、桑螵蛸、山药、没药等。
    案例:韩先生,35岁,农民,2016年6月,初诊。
    患者五年前原有慢性肾炎,现以足跗浮肿明显,已延续2个半月,尿检蛋白+++,肾功能正常,治疗温肾利水。
    熟地、丹皮、防风、黄芪、白芍、白术、附片、仙茅、仙灵脾、党参、盖母草、巴戟天、怀牛膝、泽泻、茯苓等,15帖。
    以上药贴后,精神有所好转,尿检蛋白++,原方30帖。
    三诊:病情无明显好转,足跗仍肿,尿检蛋白++,考虑温肾药可能稍轻。重新拟方:
    熟地、丹皮、防风、黄芪、白芍、白术、附片(先煎2个小时后其它药后入)菟丝子、复复子、仙茅、仙灵脾、益母草、桃仁、红花、泽泻、茯苓等,15帖。
    四诊:足跗肿消,腰膝痠痛均减轻,尿检蛋白+-,以温利脾肾,上方再进15帖。
    五诊:经治疗尿检正常,诸症均消失,以金匮肾气丸巩固治疗3个月,至今未发。
    【按】该病例病人系长期浮肿不消,辩证属肾阳衰弱,因其肿的部位在足跗部。虽用补肾阳的药一个半月,但效果不明显,即采用邹云翔老师的绝招,加附片二两,先煎两个小时,然后和其他药一起煎。因附子为温肾最好的药。但附片有毒,水煎两个小时,意在去其毒性,但保温肾通阳之功。肾阳恢复正常,足跗肿消退,尿检慢慢恢复正常。
     案例二、周先生,58岁,浙江温水人,干部。2014年6月初诊。
    患者慢性肾炎8年,始以蛋白尿为主,下肢及足跗部浮肿,诊时尿检蛋白+++,红细胞+。肾功能不全,尿素氮107,肌酣223,尿酸508,面色晃白无华,周身乏力,腰膝酸软,多年虽然中西医治疗,一直没有痊愈,舌质淡苔薄白,微黄,脉浮细濡。此肾阳衰弱,气血不足,治当大补气血。阴阳两补。以温肾通阳为主。
    处方:熟地、丹皮、知母、黄柏、仙茅、仙灵脾、桃仁、红花、益母草、鹿角胶、泽泻、茯苓、半边莲、附乍、桂枝、生军、牡砺、菟丝子、生晒参、黄芪等,20帖。
    二诊:经服上方20帖,尿检蛋白++,肾功能好转,尿素氮86,肌酣193,尿酸416,人亦觉得有精神。肿势减退,舌质薄白。脉浮细濡。
    上方见效 ,连服3个月后,肾功能正常。但尿蛋白+。
    三诊:上药有时根据症状多有加减,半年后,肾功能正常,尿检亦正常。嘱连续服用桂附地黄丸半年至今都健康。
    【按】上例病人乃慢性肾炎肾功能不全,对于肾功能的调整,中医治疗以调整肾阴肾阳,调补气血。其中附片、黄芪、桂枝合用为补气升阳。对消除尿蛋白有很好的疗效。尿蛋白能得到控制,肾功能治疗就有了一些基础。因为肾病导致肾功能不全,主要由长期蛋白尿不能得到有效控制而导致的。换句话说,如果能有效控制蛋白尿就能有效控制肾功能的变化。这里的控制蛋白尿就成为关键问题。因为这种病大多病程较长,气血虚弱,阴阳失调。就是主要矛盾。而病程较长气血虚弱不可避免。由气血瘀阻的现象,所以加上桃仁、红花、益母草在在调补气血,平衡阴阳的基础上起到相得益彰的效果。方中加生军、牡砺等药起到排毒解酸作用,在出现肾功能不全而肌酣,尿素氮时亦为不可缺的药物。
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