当代名中医钱伯文老师老师临床治疗病案举例

调理气机

   一、积聚之成乃气滞之故

钱老师明确指出：气机失调是诱发胃癌的一个重要因素，其中主要是肝气郁结。从大量的临床资料分析，患者在发病前（即癌前期）常有长期的郁闷忧愁，或蒙受打击而不得解脱等肝气郁结的现象，历代医家也有相同的观点，如张鸡峰云：“膈噎是神思间病。”巢元方去：“此由忧患所致……使塞而噎。”张从正在解释积聚的成因时也认为”忧思郁怒，气机不各，日久聚成积“。据此，钱老师进一步解释说，长期的情志抑郁不舒，肝气郁滞，导致了脾胃气机不畅，由气滞进而导致血瘀、痰凝等一系列病理变化，致使肿瘤形成。

钱老师又指出，气机失调亦是胃癌发病过程中的病理变化。从其临床表现看，脾胃气滞的现象可 出现于胃癌的早、中、晚各期。如早期脘腹胀满等气滞之象往往先于其他症状而出现；中期出现嗳气、恶心呕吐等气逆之象；晚期则诸症加剧。觉胸脘胀闷疼痛，进食困难，甚至食入即吐等。这些临床表现都可反映出气机失调是胃癌的重要病理变化。

二、理气乃治本之法

 古代医家对用理气法治疗噎膈、反胃等是有所认识的。如宋，严用和论治噎膈“化痰下气……噎膈之疾无由作矣”。清·徐春甫论治反胃宜“调气养胃……则无反胃之患”。清·董西园论治积聚也说：“气滞而积聚则块硬而现形，若气通告，则散而无迹”。然而他们对于理气的具体用法产未阐述，有的医家则认为理气仅是改善症状的治标之法而已。如朱丹溪觉得理气药仅能限“暂时得快”之效，并非治本之计。徐彦纯认为理气的辛香之药尽是治标。

然而，钱老师力排众议，把理气作为胃癌的治本之法，他指出，中医治病之所以能通过“辩证求因”，“审因论治”，刘明“证”的表现正是“因”的实质反映。理气法既能改善气滞之证，足以证明是一种病因疗法。况且理气法对于协调气机的平衡，促使血瘀、痰凝的逆转都能发挥作用，可以控制胃癌的形成和发展，临床上不乏使用该法治疗后肿块缩小，乃至消失的例证，足见调理气机对胃癌的治疗具有十分重要的意义。

此外，现代医学有观点认为：癌变的原因是致癌因素 引起细胞基因的调控扮演，癌症能否逆转也取决于调控能否恢复正常。已有研究表明：中医学的“气”与“气机”，与人体正常的基因使失常的调控必得正常，从而使癌变逆转，提供了有力的依据。

三、理气不避香燥

理气药大多辛香而温燥，难免有耗气、伤津、血瘀、且胃癌在临床上除见气滞之象外，尚 常 兼见气虚、津伤、血瘀、炎热之象，故古代医家多竟力反对用这类香燥理气之品。如朱丹溪告诫道：“若服之必死”。方贤认为治翻胃用香燥“如抱薪求火”。刘宗厚甚至说：“咽嗌闭塞……有服耗气气药物过多……而致者”。更有张鸡赂等因畏用香燥之品，而放弃药物治疗，仅仅采用“内观自养”法来治此除恶痼疾。

钱老师指出，尽管从理论上讲，前人之说不无道理，但实际上理气药使气机恢复正常，从而促进了正气的生成和邪气的祛除，而收正气复、津液生、瘀血去、火热退之效，何来“服之必死”之恶果？如枸橘李，世人多因其破气辛燥而畏用，钱老师则根据病情，放手用至24g，每每获取良效，且未见任何副作用。临床实践表明，只要辩证准确，配伍恰当，即使较长时间服用理气药，也不会产生气、伤津、助火等副作用。钱老师告诫后者：要重视理气药的应用，“切不可因噎废食，而贻语病机”！

消坚散强

一、坚复必削之

目前中医临床治疗胃癌，一般多在“噎膈”、“反胃”之症中寻找理论依据和治疗方法，往往忽视了胃癌与积聚的密切关系。钱老师则明确指出，胃癌初建上也是中医病症“积聚”之一，从而将消坚散结法作为胃癌的一个重要治则，他认为，肿块（胑聚）是胃癌的主要表现，只有尽力设法缩小或消除肿块，才能有效地控制病情，防止发展，以臻痊愈。他十分赞同清·程 钟龄所说“脏腑、筋络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平”的观点，对胃癌的整个治疗过程都贯彻“坚都削之”的原则。他说胃癌到了中、晚期，腥味块已十分明显时，应用消坚散结，这是大家都已知道的治法，但往往忽视在胃癌早期应用。虽然早期肿块仅能借助现代医学检查得以诊断，然而必须承认积聚已成，应果断地应用消法，以达及早消除之目的。

至于一肌认为，消坚散结必用克伐之品，难免伤正，恐病症未去而正已亏的观点，钱老师则认为治胃癌不用消坚非其治也，不能因噎废食。

二、消坚散结之活用

钱老师认为，消坚散结乃为治疗原则，有其丰富的内涵，应地针对病因，采用各种相适应之消坚散结法，如祛瘀消坚、化痰消坚、清热解毒消坚，以及攻毒消坚等。虽为消坚，又不是一概地滥用有毒之品，如斑蝥、马钱子等，而习用天龙、露峰房等药性较缓者。同时十分注意病人的体质情况，讲究应用的时机、药物的用量，乃至与其他治法配合应用等，故而经常收其功，而未见其害。

扶助正气

一、 扶正对治疗胃癌的作用

钱老师治疗胃癌又十分重视患者的正气，强调扶正药物的应用。他认为：（1）扶正有利于消坚。他指出，正气是机体对病邪的抵抗力和自然修复力，正气的恢复有助于肿块的控制、缩小或消除。

他十分赞赏李时珍“养正破坚积”的提法。近年来有人认为正气包括了人体的免疫功能，而后者防止肿瘤生长的机制已得到公认，因此养正破积与现代的免疫疗法，具有某种共同的理论基础。（2）扶正有利于患者接受各种治疗。钱老师认为，在胃癌尚未被真正攻克之前，采用多种疗法是理智做法，而各种疗法均有利弊，中医扶正治疗能增强病人获得了接受手术、放疗、化疗的机会，并能较顺利地完成全部疗程。（3）有利于改善患者体质，促进康复，生存期。

二、 扶正着重脾胃

钱老师认为，胃癌中，晚期的虚弱，主要是脾的运化失司这一局部的病理变化及于全身所致。如窦材在（扁鹊心书）中说：“翻胃，乃脾气太虚不能健运也。”因此，他赞同程文囿的观点：“必以扶助正气，健脾养胃为主……方是救 本之治”。

擅用枳术

枳实为行气药，白术为益气药，二者配伍，由于药物用量的不同，组成了攻用迥异的枳术丸。枳术汤出处《金匮要略》，枳实用量二倍于白术，主治气滞水停之“心下坚，大如盘，边如旋盘”之水饮证，法在以消为主，消中寓补。枳术丸出自《脾胃论》，白术用量二倍于枳壳，主治脾虚食滞之纳差、腹胀证，功在以补为主，补中寓消。故张璐说：“二方各有深意，不可移异”。钱老熟谙其理，师古而不泥古，灵活运用二方于胃癌的治疗配伍中，并根据胃癌的病机特点及枳壳与枳实功用的差异，以枳壳易枳实，临证获得了良好效果。

现将钱老经验，介绍如下：

一、 脾虚气弱，健脾益气，重白术而轻枳壳，使气旺而不壅滞

临证所见，胃癌病人属脾虚气弱者占较大比例。此类证候，法当补益，可遣党参、白术茯苓、黄芪、薏苡仁、扁豆、山药、炙甘草之类施治，这是通常的用药方法。但钱老认为，虚证治虚，仅为大法，乃在示人以规矩，正应拘泥。灵活变通，知常达变，才是获效的关键。钱老体会到，胃癌病机复杂多变，邪气的影响及脾胃功能的障碍，往往使病人虚无纯虚，因虚致“实”。治疗宜扶正、泻实两相兼顾。例如，脾虚气弱之胃癌患者，除见面色苍白无华、少言懒动、食少纳差、泄泻、脉 虚弱等纯高征象外，还常有胃脘胀满，食入胀甚，或肠鸣作响、嗳气、矢气多等“实象”虽本质上是因气虚无力以运所致，但若徒以补气，往往随脾气的恢复而病人腹胀尤其甚，这是气骤生而滞于中、不得运行的表现，反给病人带来不复旧利影响。针对上述现象，钱老临证每动静结合，这就消除了虚胀，避免了“呆补”的不良作用，从而促进了胃癌病人脾胃虚弱、胃肠功能紊乱的恢复。

益气健脾之用白术、枳壳配伍，实为枳术丸之含义。此时，钱老白术用量一般为15g，若病人无舌燥、口干，则用至24g；而枳壳充其量不过6g通观整个方剂，则补消之功彰复然。

关于脾虚之胀，亦有配木香、砂仁、陈皮之求效者。钱老以为，此用于一般的中虚证或可，但对于肿瘤病人，则嫌力强，有耗正气之虞。即使虚胀较其甚，亦不可亡执，可选佛手、八月札等药性平缓之品以助枳壳之功。

二、 脾胃气滞，宽中理气，重枳壳而轻白术，使气畅非凡不耗气。

中焦气机不行，脾胃气滞，亦是胃癌病人觉的证型。脾主健运，主化物，主升；胃主受纳，主腐熟，主降。脾胃功能的正常发挥，有赖二者的协调统一。若受肿瘤、邪毒等损伤，脾不运化升清，胃不腐纳降浊，气机运行逆乱，壅塞于中，则形成成年累月气滞证，表现为脘腹满闷、长痛、气窜不定，或腹痛连及两胁、胸膈，纳呆食少，食人后胸脘堵塞感，或恶心、呕吐、嗳气、呃逆等。气滞在中焦，善宽中理气、消胀除满，是治疗各种原因所致之气滞作胀之要药。因其性和缓，不偏寒热，祛邪 而不伤正，故凡实胀、虚胀皆为不可缺少之品。又因中焦为气机运转之枢纽，调中焦则脾升、胃降，气机畅达，故无问胀之在上、在中、在下，谈皆相宜。钱老用药，如胀在胸膈，以枳壳配瓜蒌皮；胀在胃脘，配佛手、香橼、八月札；胀在丙胁，配合欢皮、馞附、柴胡；胀在小腹，配大腹皮、炒莱菔子；食后胀甚或胀由食滞者，配焦楂曲、鸡内金、炒麦芽；胀由痰阻者，配制半夏、陈皮、茯苓；胀由肿瘤进展所致者，配莪术、昆布、海藻、天龙；胀而兼痛者，配广木香、延胡索、川楝子；胀而呕恶者，配姜半夏、陈皮、代赭石；胀而泻泄者，配煨木香、白扁豆；胀甚不解者，配厚朴等。

钱老强调，理气药多耗气、散气，用之权衡失当，易生弊端，故临证还应少佐益气健脾之品以调和之。白术为益气佳品，善固中土而又具走散之性，得诸辛香之品，散中有守，守而不碍散，理气不虑伤气，从而更有助于提高治疗效果。

鉴于此，对脾胃气滞之证，钱老组方，每以枳壳为主，并根据患者的病情特点及病变部位，辅以相应的理气或其他 药物，最终佐少量白术而求全功。钱老枳壳用量为15-24g，白术为6g左右。

   扩浊中阻，祛湿运脾，枳壳、白术并重，使湿化而中健湿浊内阻之证，一在苦温燥湿，一在脾化湿，同时前人还强调，气能化湿，气化则湿化。白术禀甘、苦、温之性，归经脾胃，善燥湿并健脾助运；枳壳辛散理气，调气机而助三焦气化功能。故钱老认为，二者配伍，相辅相成，相得益彰，是祛湿之良好药对，对胃癌证见湿阻、脾困者，具有重要作用。

湿浊内阻之证，临床所见有二；其一属外湿内侵，即先有湿浊困遏，而后中焦壅滞，脾失健运，此谓外湿困脾；其二属湿由内生，即先有脾失健运，脾不化湿而后湿浊滞留，此为脾虚湿阻。属外湿困脾者常有四肢困重酸痛、精神萎靡不振、头重或头晕、头痛、腹胀食少或大便泻泄等以外湿留滞为主的症状；属脾虚湿阻者多呈脘腹胀满或痞闷，身倦无力，肢体重着、面色晦黑、食少纳呆、恶油腻、口淡无味或口中粘腻、恶心呕吐、泄泻或水样便，一日数行等脾不化湿为主的表现。钱老辩治，则以枳壳、白术相结合，再酌加相应药物以奏效。例如，对于前者配藿香、佩兰、苍术、土茯苓、砂仁、厚朴，或 再少佐桂枝以通阳气；对于后者，配薏 苡仁、党参、茯苓、苍术、厚朴、佛手、大腹皮、陈皮、制半夏等。至若病情发展，外湿、内湿区别已不明显，湿阴、脾困并重，钱老用药则多为白术、枳壳、厚朴、苍术、生熟苡仁、制半夏、白扁豆、炒莱菔子、佛手、大腹皮、陈皮、何在苓、藿香、佩兰等。湿浊中阻，钱老一般用枳壳、白术各15-24g左右。

三、胃津不足，益胃生津，枳壳、白术皆轻，使纳开而食化，胃癌见胃津不足者，治宜益胃生津，而用沙参麦冬汤、养胃汤等。但钱老除些之外，还时常配以少量枳壳、白术惟理 气健脾，致使脾胃无力腐化水谷精微以生阴津。以枳壳、白术调中气，即可改善食欲、促进胃纳，又能助化源，使胃津滋生，含从本求治之义，此其一；其二，滋阴生津之晶多阴柔粘腻，易致脾胃功能呆滞，藉枳壳、白术之功，可使补而不滞，滋而不腻，则寓动静相合之理。

胃津不足，主要见症有口干、口渴、唇燥、便秘、胃脘虚痞、食少、舌苔薄或少苔、无苔、脉细等。宜益胃生津，钱老习用南北沙参，天花粉、石斛、玉竹、太子参、芦根、麦冬、生地等甘寒之品治疗，通常还配伍酸味之白芍入上述药中以酸甘化阴。如此，再兼之枳壳、白术，则相合之方配伍精当，理法明确，用药独到，验之临床，确有理想效果。在此种情况下，枳术用量多为6g左右。

胃阴津不足而用枳壳、白术，是否有伤阴之虑？钱老认为关键在于处理好枳、术用量。在大宗滋 阴生津之品中配少量枳、术，无涯同嫌其伤阴，仍是利多弊少。至于病情出现转化，阴津不足而又有虚火之象，如虚热、五心烦热、盗汗等，则枳、术已非所宜，此时可易之为焦楂曲、炒谷麦芽等。山楂善消食除腻化滞，其酸味合诸甘寒之品亦能养阴；炒谷麦芽助纳化而益气，二者可作为胃癌阴虚变证的另一种用药方法。